Frank Higginbottom, DDS/Urs Belser, DMD/John D. Jones DDS/Scott E. Keith DDS, MS

Цель данной статьи – составление обзора и прогноза процедур имплантации в эстетически важных областях. Авторы статьи являлись участниками согласительной конференции ITI, состоявшейся в августе 2003 года в Гстааде, Швейцария. Статья касается основных ортопедических/реставрационных аспектов эстетки протезирования на имплантатах. Статья основанана обзоре литературы, выполненном 16 участниками группы №2 (Buser et al).

INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2004; 19(SUUPL):62-72

Ключевые слова: dental implants, esthetics, implant abutments, implant diameter, provisional restorations

____________________________________________________________________________________________________________

Эстетическая зона может быть определена как область, которая видна при полной улыбке пациента. Эстетическая реставрация на имплантате это - реставрация похожая на естественный зуб во всех отношениях (1-5). Позиция, в которой установлен имплантат, является крайне важной, а имплантат должен рассматриваться как продолжение клинической коронки внутрь альвеолярной кости (6). Это возможно только в том случае если имплантат расположен правильно во всех 3 пространственных измерениях: апико-корональном, мезио-дистальном, вестибуло-оральном (1). Любое отклонение от правильного положения в этих измерениях приведёт к проблеме, которую зубной техник вряд ли решит. Выбор соответствующего времени для введения имплантата в функцию является приоритетом хирурга. Решение хирурга должно превосходить какие-либо установленные графики работы или другие потенциальные стандарты (7, 8).

Рассмотрение эстетических участков

Стоматологу-ортопеду необходимо работать с хирургом в тесном контакте, и оба специалиста должны понимать чёткие принципы, которые необходимо соблюдать для достижения эстетического успеха (4, 9-11). Эти принципы могут включать следующие положения (но при этом не ограничиваются ими):

1. В первую очередь участок, лишённый зубов, должен иметь достаточный объём костной ткани для установки дентального имплантата. Если участок имеет недостаточный объём, то существует множество методик, которые могут быть использованы для оптимизации данного участка. Некоторые из этих методик могут быть выполнены во время установки имплантата (12). В других случаях лучше провести увеличение объёма участка, как отдельную процедуру.

2. Позиция установки должна быть точна, как было описано в предыдущих статьях.

3. Соединение абатмента и имплантата должно быть стабильным.

4. Микроскопический зазор между имплантатом и абатментом должен быть минимален насколько возможно (13).

5. Эстетическая реставрация должна быть создана таким образом, чтобы она имела соответствующий «профиль появления из десны» (“emergence profile”) (14) и не имела альвеолярной накладки.

6. Реставрация должна иметь такой же внешний вид, как и соседние зубы (рисунки 1 и 2).

Рисунок 1 (слева) – пери-имплантное пространство созданное вокруг дентальных имплантатов.
Рисунок 2 (справа) – фотография металлокерамических реставраций на имплантатах в области латеральных резцов через 7 лет после установки.

Рассмотрение установки имплантата

Глубина установки является важным фактором эстетической реставрации. Должно существовать хорошее понимание между хирургом и ортопедом относительно правильного позиционирования имплантата. В дистальных отделах, где десневой гребень относительно плоский, уступ имплантата может располагаться на уровне десны или чуть ниже его (рисунок 3)

Рисунок 3 плоский десневой гребень в дистальном квадранте нижней челюсти даёт возможность неглубоко погружения десневого края коронки интерпроксимально.

Однако в зависимости от толщины тканей имплантат может быть размещён немного глубже. Это не представляет проблемы в большинстве дистальных участков, так как плоский десневой гребень позволяет обеспечить доступ для удаления цемента и проведения пациентом гигиенических процедур.

В большинстве эстетических областей уступ имплантата располагается на 2 мм под десневым краем на уровне его средины с фациальной стороны (рисунок 4).

Рисунок 4 расположение имплантата в переднем отделе требует более глубокой его установки и более глубокого положения интерпроксимального края.

В этих участках десневой гребень обычно более выражен, в результате чего интерпроксимальный край имплантата располагается на глубине 5-7 мм. Такое расположение уступа делает посадку реставрации и удаление цемента затруднительными. Поэтому методом выбора при планировании лечения должны быть реставрации с винтовой фиксацией.

Установка одиночной реставрации на имплантате является хорошо документированной и предсказуемой процедурой (15-19). Поэтому выбор в пользу имплантации может быть предпочтительным у большинства пациентов. При утрате большого количества зубов требуется большее внимание для детального планирования лечения (20). Пространственное расположение имплантатов и их количество является важным (21-23). Вообще признано, что проблемой являются имплантаты, расположенные рядом, так как резорбция кости между имплантатами приводит к дефициту поддержки мягких тканей (24-26) (рисунок 5).

Рисунок 5 протяжённые дефекты не требуют установки имплантатов по числу отсутствующих зубов.

В отдельных случаях при большом количестве отсутствующих зубов частичный несъёмный протез на имплантатах может быть предпочтительным выбором. Лучшие эстетические результаты могут быть достигнуты при использовании овальной промежуточной части протеза, чем были бы возможны при расположении имплантатов рядом друг с другом (12,27) (рисунок 6).

Рисунок 6 частичный несъёмный протез, замещающий несколько отсутствующих зубов.

Временные реставрации могут не требоваться вне эстетической зоны. В эстетической зоне существует несколько вариантов лечения пациентов, требующих временного замещения зубов (28). Простым решением для создания временной реставрации после хирургического вмешательства или до момента визита к ортопеду является установка сформированной при помощи вакуума матрицы с искусственными зубами для протеза. Вторым и наиболее часто используемым вариантом является временный частичный съёмный протез (рисунки 7а-7с).

Рисунок 7а (слева) отсутствуют латеральные резцы верхней челюсти.
Рисунок 7в (в центре) временный съёмный частичный протез.
Рисунок 7с (справа) временный съёмный частичный протез в полости рта.

Такой протез легко изготовить и он может быть легко фиксирован хирургом или ортопедом. Необходимо учесть, что десневая часть временного частичного протеза не должна контактировать с формирователями десны (заглушками).

Третьим вариантом для более требовательных пациентов, которые не хотят пользоваться съёмным протезом, является временная реставрация, фиксированная к соседним зубам. Такой тип реставрации может быть показан пациентам, которым требуется более длительный период заживления. Искусственный зуб, зуб из композитного материала или коронка от предшествующей реставрации может быть прикреплена к соседним зубам (рисунки 8a и 8b).

Рисунок 8а (слева) – имплантат по окончании периода заживления в области центрального резца.
Рисунок 8 в (справа) – пластмассовый протез, фиксированный к соседним зубам.

Наконец, временный несъёмный частичный протез может быть использован в случаях, когда соседние зубы должны быть использованы под коронки при окончательном лечении (рисунки 9а и 9b).

Рисунок 9а препарированные зубы рядом с интегрирующимися имплантатами.
Рисунок 9b временная реставрация, фиксированная в полости рта.

Соединения абатментов

Все абатменты Straumann (Вальденбург, Швейцария) устанавливают и затягивают с усилием 35 Н/см (29). Затягивание абатмента выполняется с использованием соответствующей отвёртки для абатмента или отвёртки SCS (Штрауманн) в соединении с трещоткой и устройством контроля усилия вращающего момента (рисунок 10).

Рисунок 10 реверсивный ключ Штрауманн и устройство контроля вращающего момента.

Абатменты заживления (заглушку) удаляют и внутреннюю конфигурацию имплантата орошают соответствующим антисептиком. Имплантат промывают водой и высушивают. Абатмент устанавливают без цемента или адгезива. Установку абатментов выполняют без местной анестезии. В процессе установки абатмента у пациента может появиться чувствительность и у клинициста есть возможность остановиться до появления подвижности имплантата. В этих случаях, которые являются чрезвычайно редкими, пациент может вернуться через месяц и тогда абатмент может быть затянут с усилием 35 Н/см без проблем.

Реставрационные возможности/выбор абатмента

Существует множество абатментов для использования в эстетических областях. Основной проблемой является аккуратная припасовка края коронки к уступу имплантата без включения цемента (30). Имеется несколько возможностей для достижения этой цели. Руководства для выбора абатмента могут быть иногда стандартизованы.

Монолитный абатмент является наиболее часто используемым в системе дентальных имплантатов Штрауманн. Это основной абатмент, который используют для восстановления одного зуба в дистальном отделе зубного ряда и при концевых дефектах зубных рядов. Он так же может быть использован и в переднем отделе с пониманием того факта, что интерпоксимальный край располагается обычно глубоко. Монолитный абатмент устанавливают в имплантат после удаления абатмента заживления. Абатмент затягивают с усилием 35 Н/см, используя отвёртку для монолитных абатментов и устройство контроля усилия вращающего момента (рисунки 11а-11с).

Рисунок 11а (слева) абатмент заживления (заглушка) удалён из имплантата через 6 недель заживления
Рисунок 11b (в центре) установлен 4-мм монолитный абатмент в качестве окончательного абатмента для протезирования.
Риснок11с (справа) отвёртка для монолитного абатмента и реверсивный ключ с устройством контроля вращающего момента.Затягивание монолитного абатмента с усилием 35 Н/см.

Устанавливают слепочный колпачок и позиционный цилиндр (рисунок 11d).

Рисунок 11d слепочный колпачок «защёлкнут» в полости рта и установлен соответствующий позиционный цилиндр.

Делают слепок и отправляют его в лабораторию для изготовления коронки (рисунок. 11e).

Рисунок 11е слепочный колпачок «захвачен» 2-х фазным поливиниловым слепочным материалом.

Монолитный абатмент может быть закрыт защитным колпачком или может быть изготовлена временная реставрация (рисунок 11f).

Рисунок 11f на период изготовления окончательной реставрации в полости рта фиксируют временную реставрацию.

При установке имплантата в эстетической зоне рекомендуется изготовление временной реставрации для того, чтобы создать форму десневого края (рисунок 11g).

Рисунок 11g временная реставрация придаёт форму мягким тканям вокруг имплантата. Это наиболее важно при более глубоком расположении уступа имплантата.

Окончательную реставрацию изготавливают и возвращают для установки (рисунки 11h и 11i).

Рисунок 11h (слева) изготовлена полно-керамическая окончательная реставрация.
Рисунок 11i (справа) окончательная реставрация зацементирована в полости рта.

Только при использовании монолитного абатмента слепок снимают с него непосредственно в полости рта. Если монолитный абатмент не используют, то в этом случае слепок изготавливают с уровня уступа имплантата.

Изготовление слепка или фиксация позиции имплантата могут быть проведены в любое время. Обычно определение позиции имплантата проводится или во время хирургического вмешательства или при начале реставрационных процедур.

Имплантат Штрауманн, состоящий из 2-х частей, имеет внутренний восьмиугольник совмещённый с конусом Морзе. Данная конструкция получила название synOcta (29). Эта внутренняя деталь даёт возможность устанавливать позицию имплантата непосредственно с использованием слепочного трансфера synOcta, удерживаемого винтом. В этом случае используют метод слепка т.н. «открытой ложкой».

Возможен и другой вариант – использование слепочного колпачка и позиционного цилиндра synOcta в сочетании с техникой снятия слепка «закрытой ложкой». Если индексация имплантата выполняется во время хирургического вмешательства, то хирург или дантист-реставратор устанавливает соответствующий слепочный трансфер. Используя хирургический шаблон или отдельный индексный шаблон, слепочный трансфер фиксируют к шаблонному приспособлению при помощи самополимеризующейся пластмассы.

Лаборатория в дальнейшем устанавливает аналог synOcta на модели полученной до хирургического вмешательства. Эта новая рабочая модель может быть в дальнейшем использована для изготовления временной реставрации, которую доставляют в момент операции по открытию имплантата или когда начинают реставрационные процедуры.

Никакого метода изготовления слепка с уровня уступа имплантата не требуется стоматологу-ортопеду для выбора абатмента во время операции. Выбор абатмента осуществляется на рабочей модели в лаборатории. Этот процесс требует взаимодействия между зубным техником и врачом.

SynOcta 1.5 мм является основным абатментом выбора для эстетических реставраций с винтовой фиксацией. Эта методика обеспечивает механическое соединение абатмента и имплантата и исключает проблему попадания цемента в глубину интерпроксимальной области. Абатмент может быть установлен во рту в начале реставрационной процедуры и слепок изготавливается по методике подобной той, которая соответствует методике при использовании стандартного октабатмента.

Слепок с уровня уступа имплантата может быть сделан также, как было описано выше, с абатментом выбираемым в лаборатории. Зубной техник выбирает соответствующий золотой колпачок и выполняет восковую моделировку и отливает металлический каркас. Наносится керамика, спекается с подлежащей основой и изготавливается окончательная коронка. Коронка и абатмент возвращаются клиницисту для установки. Абатмент устанавливают и затягивают с усилием 35Н/см. Устанавливают коронку и фиксируют с использованием SCS 4 мм окклюзионного винта, который затягивают с усилием 15 Н/см. Если анатомия переднего отдела верхней челюсти и ось установленного имплантата не позволяют прямо фиксировать винтом коронку к имплантату. Существует много возможностей скорректировать ангуляцию.

Абатмент synOcta 1,5 выбирают в лаборатории и устанавливают на рабочей модели. На золотой колпачок добавляют воск для того, чтобы имитировать окончательный контур подготавливаемого зуба, и производят литьё. Это литьё является индивидуальным абатментом для цементируемой коронки. Индивидуальный абатмент устанавливают на имплантат поверх абатмента synOcta 1,5. Это фиксируемое винтом литьё обеспечивает чёткий (полученный при заводском изготовлении) край на уровне микрозазора, тогда как коррекции угла наклона и возвышения краевого окончания сочетаются с цементной реставрацией. Индивидуальный абатмент фиксируют с использованием 4 мм окклюзионного винта SCS, затягиваемого с усилием 15 Н/см (рисунки 12а-12d).

Рисунок 12а (вверху слева) установлен абатмент synOcta 1,5 мм и затянут с усилием 35Н/см
Рисунок 12b (вверху справа) индивидуальные литые абатменты, которые корректируют ангуляцию и контролируют краевой уровень цементируемой коронки.
Рисунок 12с (внизу слева) индивидуальные абатменты зафиксированы при помощи 4мм окклюзионного винта.
Рисунок 12d (внизу справа) окончательные цементируемые реставрации.

Трансверзальный винтовой абатмент (TS) также представляет возможность ангуляционной коррекции. При этом используют шестиугольный фиксирующий винт с лингвальной стороны. Абатмент TS устанавливают в лабораторную рабочую модель и закрепляют золотой или комбинированный трансверзальный винтовой колпачок . Колпачок домоделируют воском. Литьём формируют металлический каркас для нанесения керамики. Окончательную коронку и абатмент TS возвращают клиницисту для установки в полости рта. Используя индекс абатмента, TS абатмент устанавливают в имплантат и затягивают с усилием 35 Н/см. Устанавливают коронку и закрепляют её винтом с язычной стороны, который затягивают с усилием 10-15 н/см, используя отвёртку для абатмента TS (рисунки 13а-13d).

Рисунок 13а (вверху слева) трансверзальный винтовой абатмент (TS) установлен и затянут с усилием 35Н/см.
Рисунок 13b (вверху справа) окончательная коронка с шестигранным установочным винтом и отвёрткой готовы для размещения в полости рта.
Рисунок 13с (внизу слева) вид со стороны нёба установленной реставрации на абатмент TS. Установочный винт закрыт резиновой прокладкой и композитом.
Рисунок 13d (внизу справа) вид снаружи окончательной реставрации на абатменте TS.

Керамические компоненты также могут корректировать ангуляцию, если их используют как мезо-структуры. Это ещё одна возможность решения в эстетических ситуациях. Так как имеется окрашивание зуба, этот абатмент может быть также полезен в областях, где толщина мягких тканей в области десневого края мала, что приводит к передаче нежелательного цвета от металлических субструктур. Керамический колпачок подбирают в лаборатории, после того как слепок с уровня уступа имплантата оснащён аналогом абатмента synOcta 1,5.

Керамические компоненты поставляются в форме полуфабрикатных алюминиевых керамических заготовок, которые могут быть препарированы для создания основы для нанесения керамики или служить в качестве индивидуального абатмента для цементируемой коронки. Для цементировки изготавливаются цельно-керамические коронки. Если предпочтительной является винтовая фиксация, то керамический компонент подходит для непосредственного нанесения керамики и создаётся реставрация, фиксируемая в имплантат винтом.

Керамический компонент или коронку фиксируют к абатменту synOcta 2,5 мм специальным 4 мм окклюзионным винтом, затягиваемым с усилием 35 н/см. Отверстие для окклюзионного винта запечатывается соответствующим материалом (рисунки 14а-14е).

Рисунок 14а (вверху слева) изготовление временной реставрации, с ориентацией на модель мягких тканей. Установлены абатменты.
Рисунок 14b (вверху справа) предварительная керамика, которой придана форма индивидуального абатмента.
Рисунок 14с (внизу слева) абатменты установлены и затянуты с усилием 35 Н/см.
Рисунок 14d (внизу в центре) керамические компоненты установлены с использованием специального 4 мм окклюзионного винта. Окклюзионный винт затянут с усилием 15 Н/см.
Рисунок 14е (внизу справа) окончательный вид полно-керамических реставраций.

Мезо-абатмент является абатментом заводского изготовления и производится из титана. Этот абатмент фиксируют непосредственно к телу имплантата. Он может быть использован вместо индивидуального абатмента, укрепляемого на абатменте synOcta 1,5 мм.

Для того, чтобы провести протезирование с использованием мезо-абатмента зубной техник устанавливает абатмент на рабочую модель и придаёт ей форму для того, чтобы скорректировать любые проблемы с ангуляцией и изменить уровень маргинального края цементируемой реставрации. Цементируемую коронку изготавливают и возвращают клиницисту с модифицированным мезо-абатментом. Мезо-абатмент устанавливают в имплантат и винт абатмента затягивают с усилием 35 н/см. После чего цементируют окончательную коронку (рисунки 15а-15е).

Рисунок 15а (вверху слева) Мезо-абатмент. Отметьте, что это – 2-х компонентный абатмент, который фиксируют непосредственно в имплантат. Это обеспечивает туже самую функцию, что и абатмент synOcta 1,5 мм и индивидуально отлитый абатмент.
Рисунок 15b (вверху справа) не модифицированный мезо-абатмент на рабочей модели с моделью мягких тканей.
Рисунок 15с (внизу слева) мезо-абатмент модифицирован для исправления угла наклона и контроля линии цементировки.
Рисунок 15d (внизу в центре) мезо-абатмент установлен в полости рта и затянут с усилием 35 Н/см. Эта конструкция служит в качестве основы для цементируемой коронки.
Рисунок 15е (внизу с права) окончательная цементируемая металлокерамическая реставрация. Ангуляция и линия цементировки контролируются при помощи одного компонента.

Вариант с цементируемой коронкой может быть также инициирован в лаборатории. Абатмент synOcta 5,5 мм может быть использован для изготовления окончательной реставрации. Этот абатмент может быть доставлен клиницисту вместе с окончательной коронкой. Абатмент и коронку устанавливают в одно посещение (рисунки 16а-16с).

Рисунок 16а (слева) Окончательная коронка и абатмент будут установлены в полости рта клиницистом одномоментно. Они будут зафиксированы в полости рта точно в таком же положении, как и на лабораторной рабочей модели.
Рисунок 16b (в центре) 5,5 мм абатмент установлен в полости рта. Абатмент затянут с усилием 35 Н/см.
Рисунок 16с (справа) окончательная металлокерамическая реставрация зацементирована в полости рта.

Абатменты с наклоном 15 и 20 градусов также могут быть выбраны в лаборатории. При этом используют планировочный набор абатментов и лабораторную модель с уступом имплантата. Эти абатменты используют для цементируемых реставраций, и они имеют характеристики сходные с характеристиками монолитных абатментов, но эти абатменты выбирают в лаборатории. Угловые абатменты могут быть также использованы для винтовой фиксации реставраций, что решает проблему удаления цемента в случаях глубокого расположения края имплантата (рисунки 17а-17с).

Рисунок 17а (слева) в лаборатории выбраны 3 угловых абатмента с использованием планировочного набора и рабочей модели.
Рисунок 17b (в центре) зубным техником выбраны два абатмента 15А и один абатмент 20А. Эти абатменты установлены в полости рта.
Рисунок 17с (справа) окончательная реставрация зацементирована на угловых абатментах.

Процедуры цементировки

Края цементируемых коронок, размещаемых на уступе имплантата и фиксируемых на монолитных абатментах, абатментах synOcta 5,5 мм и угловых абатментах должны быть тщательно обработаны. Края этих коронок не имеют такой точности, как края коронок, изготовленных на золотых колпачках заводского производства. При применении в передних эстетических областях эти края коронок могут также располагаться достаточно глубоко. Необходимо уделить внимание тому, чтобы не оставалось цемента после фиксации реставрации. Эта проблема (исключение остатков цемента) может быть решена при помощи использования точного минимального количества цемента (29, 31, 32). Также полезным может явиться (до размещения цементируемой реставрации в полости рта) размещение цемента в коронке и установка её на аналог или на планировочный абатмент. Излишний цемент выдавится и может быть удалён, в то время пока коронка находится на аналоге. Коронку немедленно снимают с аналога и устанавливают в полости рта без добавления цемента.

Предварительные и окончательные реставрации

Желательно разместить предварительные реставрации на имплантате при начале ортопедического лечения (33-35). Однако, после снятия слепка клиницист также может просто установить обратно абатмент заживления (заглушку) и временную реставрацию, которая располагалась в полости рта втечение всего периода заживления.

Большим значением временной реставрации в ортопедическом лечении является создание формы периимплантных мягких тканей (36). Формирование естественной и эстетичной формы мягких тканей, даёт ориентир для создания анатомически соответствующей модели мягких тканей в условиях лаборатории.

Временная реставрация может быть изготовлена в лаборатории на временном абатменте. Клиницист может также использовать временный абатмент для изготовления временной реставрации с винтовой фиксацией. В некоторых случаях монолитный абатмент может быть также использован для поддержания цементируемой реставрации. Кроме того, при размещении имплантата в эстетической зоне, сложно точно установить окончательную реставрацию, если форма периимплантных тканей в месте выхода имплантата из десны не была сформирована с помощью временной реставрации (рисунки 18а-18с).

Рисунок 18а (слева) временная реставрация окончательно изготовлена и отполирована в лаборатории.
Рисунок 18b (в центре) установлена завершённая временная реставрация для направленного тканевого формирования.
Рисунок 18с (справа) сформированное пространство вокруг имплантата готово принять эстетическую реставрацию.

Вышеупомянутые возможности реставрационного абатмента имеют незначительную ценность при протезировании в эстетической зоне, если зуботехническая лаборатория не имеет точной модели мягких тканей. На основании этой модели планируется и изготавливается край (окончательный краевой пункт и контур края) финальной реставрации. Может быть изготовлена анатомически корректная модель при помощи переноса поддесневых контуров временной реставрации на рабочую модель. Это может быть выполнено при помощи обычного слепочного трансфера или при помощи припасовки временной реставрации к рабочей модели.

Шейки имплантатов

Имплантаты ITI со стандартной шейкой 4,8 мм имеют различные диаметры и форму внутрикостной части. Это монолитные винтовые имплантаты диаметром 3,3 мм и 4,1 мм и монолитные винтовые имплантаты ТЕ с аналогичными диаметрами. Все варианты реставраций стандартизованы для имплантатов всех диаметров. Все компоненты являются взаимозаменяемыми. Принципиальным является то, что существует большая маневренность в вариантах выбора абатмента. При этом нет необходимости выбирать и устанавливать окончательный абатмент при начале реставрационных процедур. Рекомендуется снятие слепка с уровня уступа имплантата и выбор ортопедических компонентов в условиях лаборатории если не используют монолитный абатмент.

Имплантат с узкой шейкой (NNI) имеет размер шейки 3,5 мм и диаметр монолитной винтовой части 3,3 мм. Этот имплантат используют при дефектах зубного ряда протяжённостью 7 мм или менее. Протезирование на имплантаты NNI начинается через 12 недель после установки. Для этих имплантатов не рекомендуется протокол ранней нагрузки. Реставрационные процедуры начинаются со снятия слепка с уровня уступа имплантата. Слепок может быть снят с использованием винтового трансфера для т.н. «открытой ложки» или с использованием «защёлкивающегося» трансфера для упрощённой т.н. «закрытой ложки».

Компоненты, используемые для реставраций на имплантатах NNI, включают: 9 мм титановый колпачок, оксидирующийся золотой колпачок для нанесения керамики, неоксидирующийся золотой колпачок для изготовления индивидуальных абатментов, а так же 15-градусный угловой абатмент. В большинстве случаев реставрации на имплантатах NNI цементируют на этих абатментах или колпачках. В некоторых случаях ситуация может быть оптимальной для коронки с винтовой фиксацией с использованием золотых колпачков NNI в качестве основы для реставрации. Такие ситуации являются редкими из-за анатомических ограничений подобных миниатюрных реставраций.

Обычно рекомендуется титановый колпачок для изготовления и временных и окончательных реставраций. Каждый из этих компонентов позволяет клиницисту или зубному технику произвести обработку колпачка в соответствии с индивидуальной клинической ситуацией для контроля линии цементировки и коррекции угла наклона. Винт, используемый обычно для присоединения абатмента и колпачков к имплантату NNI является винтом из титанового сплава и имеет диаметр 1,8 мм. Выбранный абатмент должен быть установлен с усилием 35 Н/см во время установки окончательной реставрации.
Если имплантат вводят в функцию через 12 недель, то временный абатмент должен затягиваться только вручную. Окончательная реставрация может быть зафиксирована при помощи провизорного цемента. Таким образом, если ослабнет фиксация абатмента окклюзионным винтом, то коронка может быть удалена, для того чтобы дать возможность повторно затянуть окклюзионный винт NNI (рисунки 19a-19d).

Рисунок 19а (вверху слева) два имплантата с узкой шейкой (NNI) к окончанию 12-недельного периода заживления.
Рисунок 19b (вверху справа) правый индивидуальный абатмент установлен в полости рта при помощи 1,8 мм окклюзионного винта, затянутого с усилием 35 Н/см.
Рисунок 19с (внизу слева) левый индивидуальный абатмент установлен в полости рта при помощи 1,8 мм окклюзионного винта, затянутого с усилием 35 Н/см.
Рисунок 19d (внизу справа) установлена окончательная металлокерамическая реставрация.

Существует, наверное, малое количество случаев, когда будет возможно использовать имплантат с широкой шейкой (монолитный винтовой имплантат 4,8 мм) с расширением в верхнем отделе ТЕ 6,5 мм. В этих особых случаях, требующих в верхнем отделе 6,5 мм, используют те же самые компоненты, которые используют при стандартных имплантатах с диаметром уступа 6,5 мм (рисунки 20a&20b).

Рисунок 20а (слева) окклюзионный вид, показывающий сформированные периимплантные ткани.
Рисунок 20b (справа) окончательная эстетическая реставрация, зацементированная в полости рта.

Материалы для изготовления окончательных реставраций

Обычно на имплантате изготавливают металлокерамическую реставрацию с основой из благородного металла. Как правило, имеется достаточное пространство, для адекватной толщины метала, опака и керамического материала, для того чтобы изготовить реставрации, имеющие естественный вид. Полно-керамические реставрации на каркасах из алюминия или циркония также возможны. Они показаны особо при использовании керамического абатмента. Передние зубы и премоляры могут быть восстановлены без особого риска. Однако для реконструкции моляров керамические каркасы должны быть продуманы очень тщательно для обеспечения адекватной поддержки слоёв фарфора. Неправильное планирование приведёт к переломам фарфорового слоя.

Аспекты окклюзии

Окклюзионные контакты реставраций на имплантатах должны соответствовать тем же самым принципам, что и реставрации на естественных зубах. Должны быть упорядоченные контакты между центральным соотношением и центральной окклюзией. Контакт реставраций на передних зубах должен быть немного меньше чем на задних зубах. Меньше на толщину одной части регулировочного стока (shim-stock). При латеральных движениях нижней челюсти передние зубы должны приходить в состояние дезокклюзии с задними немедленно. Латеральное ведение является допустимым для реставраций на имплантатах в переднем отделе, если оно обеспечено хорошим планированием. Нет необходимости исключать контакты при латеральных движениях для реставраций на имплантатах. Ведение реставраций на имплантатах в переднем отделе не должно быть крутым или резким, и по возможности должно распределяться соседними зубами или имплантатами. Хотя не имеется точного определения перегрузки, обычно думают, что резкие силы, приложенные к дентальным имплантатам, являются деструктивными (36, 37).

Несомненно, что не является желательным для любого зуба или имплантата находиться в состоянии гиперокклюзии. Имплантаты в переднем отделе должны создавать контакт в центральном соотношении. Контакт в центральном соотношении должен быть меньше чем дистальные контакты на один фрагмент шим-стока (shim-stock).

Выводы

Сегодня существует особое беспокойство, что одноэтапная или «открытая» имплантационная система, используемая в эстетических областях, может не быть предсказуемой настолько, насколько этого желал бы клиницист. На протяжении всего развития системы дентальных имплантатов ITI существовал основной акцент на достижение предельно возможных рубежей (38-41). ITI подчёркивала несложность использования ясных научных принципов и создания процесса протезирования, который был бы наиболее удобен для стоматолога-ортопеда. ITI пыталась рекомендовать стандарты протезирования в эстетических зонах. Однако не все индивидуальные ситуации могут быть учтены. Поэтому каждый практикующий специалист должен быть хорошо осведомлён об основных принципах, отмеченных в общих чертах в данной статье. Если соблюдаются основные протоколы лечения, то результаты становятся более предсказуемыми. Вооружённые знаниями принципов и протоколов клиницисты могут принимать информированные решения, которые повысят их шансы в достижении успеха при лечении пациентов в каждом индивидуальном случае.

Признательность
Приносим особую благодарность членам согласительной группы по методикам лечения в эстетических областях.

Ссылки:
1. Higginbottom FL, Wilson TG. Трёхмерные шаблоны для установки имплантатов корневидной формы. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;6:787–795.

2. Higginbottom FL, Wilson TG. Успешная имплантация в эстетической зоне. Tex Dent J 2002;119:1000–1005.

3. Sullivan RM. Перспективы эстетики в имплантационной стоматологии. Compend Contin Educ Dent 2001;22:685–695; quiz 694.

4. Garber DA, Belser UC. Улучшение участка для имплантации и имплантация с точки зрения ортопедической стоматологии. Compend Contin Educ Dent 1995;16:796–804.

5. Laney WR. Акцент на эстетике. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:625.

6. Spielman HP. Влияние позиции имплантата на эстетику реставрации. Pract Aesthet Dent 1996;8:897-904; quiz 906.

7. Buser D, Dula K, Belser U, Hirt HP, Berthold H. Локальное увеличение гребня с использованием направленной костной регенерации. Часть I. Хирургические процедуры на верхней челюсти. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13:29–45.

8. Goldberg PV, Higginbottom FL, Wilson TG. Рассмотрение пародонтальных аспектов реставрационной и имплантационной терапии. Periodontol 2000 2001;25:100–109.

9. Phillips K, Kois JC. Улучшение участка вокруг имплантата для повышения эстетики. Реставрационное соединение. Dent Clin North Am 1998;42:57–70.

10. Salama H, Salama M, Garber DA. Методики улучшения и оптимизации периимплантного сосочка в эстетической зоне. Часть1. Направленная аугментация мягких тканей: методика в 3 этапа. J Esthet Dent 1995;7:3–9.

11. Kois JC, Kan JY. Предсказуемая десневая эстетика вокруг имплантатов: рациональное объяснение с точки зрения хирургии и протезирования. Pract Periodontics Aesthet Dent 2001;13:691–698; quiz 700, 721–722.

12. Wong KM, Yuodelis RA, Heindl H. Эстетическое замещение зубов с использованием оссеоинтегрируемых имплантатов. Улучшение участка имплантации при немедленной имплантации и в области промежуточной части реставрации с опорой на имплантаты. Pract Periodontics Aesthet Dent 2003;15:45–47.

13. Hermann J, Cochran DL, Nummikowski PV, Buser D. Изменения кости гребня вокруг титановых имплантатов. Рентгенографическая оценка ненагруженных «открытых» и «закрытых» имплантатов в нижней челюсти собаки. J Periodontol1997;68:1117–1130.

14. Davarpanah M, Martinez H, Celletti R, Tecucianu JF. 3-х этапный подход к эстетичным реставрациям на имплантатах: концепция «профиля появления из десны». Pract Aesthet Dent 2001;13:761–767; quiz 768, 721–722.

15. Laney WR, Torsten J, Harris D, et al. Оссеоинтегрированные имплантаты для замещения одного зуба: этапный отчёт о мультицентровом продолжающемся исследовании после 3-х лет. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:49–54.

16. Levine RA, Clem DS, Wilson TG, Higginbottom FL, Saunders SI. Мультицентровой ретроспективный анализ имплантатов ITI, использованных для восстановления одного зуба: предварительные результаты нагрузки через 6 месяцев и более. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:237–242.

17. Levine RA, Clem DS, Wilson TG, Higginbottom FL, SolnitG. Мультицентровой ретроспективный анализ имплантатов ITI, использованных для восстановления одного зуба: результаты нагрузки 2 года и более. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:516–520.

18. Jemt T, Laney WR, Harris D, et al. Оссеоинтегрированные имплантаты для замещения одного зуба: отчёт о мультицентровом проспективном исследовании. Срок наблюдения 1 год. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6:29–36.

19. Haas R, Mensdorff-Pouilly N, Mailath G, Watzek G. Имплантаты Brеnemark при замещении одного зуба: предварительное сообщение о 76 имплантатах. J Prosthet Dent 1995;73:274–279.

20. Belser U, Mericske R, Buser D, Bernard JP, Hess D, Martinet JP. Предоперационная диагностика и планирование лечения. В книге: Schroeder A, Sutter F, Buser D, Krekeler G (eds). Оральная имплантология, основы, система дентальных имплантатов ITI. Издание 2. New York: Thieme Medical, 1996:231–255.

21. Belser UC, Mericske-Stern R, Bernard JP, Taylor TD. Ортопедическое лечение пациентов с частичным отсутствием зубов с использованием несъёмных реставраций на имплантатах. Clin Oral Implants Res 2000;11(supp l1):126–145.

22. Belser U, Bernard JP, Buser D. Реставрации на имплантатах в переднем отделе: анализ с точки зрения ортопедии. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8(9):857–883.

23. Belser U, Buser D, Hess D, Schmid B, Bernard JP, Lang K. Эстетичные реставрации на имплантатах у пациентов с частичным отсутствием зубов: критическая оценка. Periodontol 2000 1998;17:132–150.

24. Tarnow DP, Eskow RN. Сохранение эстетики при имплантации: мягкие ткани и протезирование – анализ. J Esthet Dent 1996;8:12–19.

25. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. Влияние расстояния от контактного пункта до костного гребня на наличие или отсутствие интерпроксимального дентального сосочка. J Periodontol 1992;63:995–996.

26. Van Dooren E. Управление мягкими и твёрдыми тканями вокруг дентальных имплантатов: принципы эстетики. Pract Periodontics Aesthet Dent 2000;12:837–841.

27. Magne P, Magne M, Belser UC. Естественная и восстановительная эстетика в полости рта. Часть 3. Частичные несъёмные протезы. J Esthet Dent 1994;6:15–22.

28. Markus SJ. Временные эстетические реставрации в сочетании с имплантатами в переднем отделе. J Prosthet Dent 1999;82:233–236.

29. Schar AR, Merz BR. Механика соединения имплантатов Synocta и абатментов. Вальденбург, Швейцария, Институт Штрауманн, 1999.

30. Keith SE, Miller BH, Woody RO, Higginbottom FL, Nunn ME. Краевое различие между цементируемыми коронками и коронками с винтовой фиксацией на абатментах имплантатов. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14(3):369–378.

31. Hebel KS, Gajjar RC. Сравнение реставраций на имплантатах с цементной и винтовой фиксацией: достижение оптимальной окклюзии и эстетики в имплантационной стоматологии. J Prosthet Dent 1997;77:28–35.

32. Sadan A. Анализ цементной фиксации реставраций на имплантатах. Pract Periodontics Aesthet Dent 2000;12:356–363.

33. Kaiser DA, Jones JD. Временное протезирование при изготовлении одиночных цементируемых реставраций на имплантатах. J Prosthet Dent 1999;81:729–730.

34. Vogel RC. Улучшенная эстетика в имплантации при идеальном временном протезировании. J Indiana Dent Assoc 2002;81(3):11–14.

35. Chee WW. Временное протезирование в направленной регенерации мягких тканей вокруг дентальных имплантатов. Periodontol 20002001;27:139–147.

36. Isidor F. Утрата оссеоинтеграции в результате окклюзионной нагрузки оральных имплантатов. Клиническое и рентгенографическое исследование на обезьянах. Clin Oral Implants Res 1997;7:143–152.

37. Isidor F. Гистологическая оценка кости вокруг имплантатов, подвергнутых окклюзионной перегрузке или накоплению налёта. Clin Oral Implants Res 1997;8:1–9.

38. Merz BR, Hunenbart S, Belser U. Механика соединения имплантат – абатмент: сравнение 8-градусного конического соединения и соединения по типу стыка. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:519–526.

39. Sutter F, Weber H, Sorenson J, Belser U. Новая концепция протезирования с системой дентальных имплантатов ITI: дизайн и инжиниринг. Int J Periodontics Rest Dent 1993;13:409–431.

40. Scacchi M. Разработка системы дентальных имплантатов ITI. Часть1: обзор литературы. Clin Oral Implants Res 2000;11(suppl):8–21.

41. Scacchi M, Merz BR, Schar AR. Разработка системы дентальных имплантатов ITI. Часть 2: 1998–2000: Шаги в следующее тысячелетие. Clin Oral Implants Res 2000;11(suppl):22–32.

42. Lee EA, Jun JK. Управление комплексной эстетикой имплантатов: обеспечение целостности плана протезирования при общей стратегии нацеленной на получение результата. Pract Periodontics Aesthet Dent 2001;13:515–523; quiz 524.